Накостный остеосинтез. Виды пластин, показания, осложнения

Применение остеосинтеза в челюстно-лицевой хирургии

В настоящее время в хирургической ортопедии успешно применяются хорошо отработанные и проверенные временем методики остеосинтеза при травмах следующих отделов:

  • Надплечье; плечевой сустав плечо; предплечье;
  • Локтевой сустав;
  • Кости таза;
  • Тазобедренный сустав;
  • Голень и голеностопный сустав;
  • Бедро;
  • Кисть;
  • Стопа.

Остеосинтез с успехом применяется в челюстно-лицевой хирургии. Цель операции – устранение врожденных или приобретенных аномалий черепа. Для устранения деформаций нижней челюсти, образованных в результате травм или неправильного развития жевательного аппарата, используется компрессионно-дистракционный способ.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Компрессия создается с помощью ортодонтичсеких конструкций, фиксируемых в ротовой полости. Фиксаторы создают равномерное давление на костные отломки, обеспечивая плотное краевое примыкание. В хирургической стоматологии нередко применяют комбинацию различных конструкций для восстановления анатомической формы челюсти.

Введение

Данная статья базируется на многолетнем опыте, принципах остеосинтеза и разработках Международной Ассоциации Остеосинтеза (АО).

Задолго до создания АО было замечено, что переломы обладают колоссальным потенциалом самостоятельного сращения, но без врачебного вмешательства оно обычно происходит неправильно. В подобной ситуации двигательная функция конечности значительно страдает либо вовсе отсутствует. Следовательно, оперативное вмешательство с самых истоков остеосинтеза заключалось в восстановлении анатомии и сохранении достигнутой репозиции с использованием наружной шины.

Хирурги Международной Ассоциации Остеосинтеза (АО) для устранения этих проблем разработали первые принципы накостного остеосинтеза:

  1. Анатомическая репозиция («зубец в зубец»).
  2. Жесткая стабильная фиксация.
  3. Сохранение кровоснабжения.
  4. Ранние активные движения.

Последующие 30 лет работы АО группы привели к выводам, что анатомическая репозиция «зубец в зубец» не всегда оправдана, зачастую достаточно сохранить функциональность, т.е. сохранить длину сегмента, избавиться от угловой деформации и ротационного смещения. Был изменен подход к жесткой фиксации, приоритетным стал акцент на стабильность.

Стабильность может быть абсолютной, к ней и относится репозиция в «зубец в зубец», когда сращение происходит по первичному типу, без образования костной мозоли. Также стабильность может быть относительной (эластичная фиксация), при этом сращение происходит с формированием периостальной косной мозоли. Исходя из этого, уже к середине 90-х годов принципы АО формировались следующим образом:

  1. Функциональная репозиция.
  2. Стабильная фиксация.
  3. Сохранение кровоснабжения.
  4. Ранние активные движения.

На этом эволюция принципов АО, конечно, не остановилась. В последующие два десятилетия хирурги сосредоточились на понимании биологии перелома – важнейшем факторе благополучного сращения переломов и восстановления функций. Сохранение целостности тканей, окружающих перелом, ранние нагрузки на эти ткани значительно увеличивают его сращение и восстановление функции конечности.

Учитывая все эти факторы, АО разработала современные принципы:

  1. Сохранение кровоснабжения.
  2. Функциональная репозиция.
  3. Стабильная фиксация.
  4. Ранние активные движения.

Выделяя заботу о кровоснабжении и мягких тканях, АО еще раз подчеркивает, что наибольшее значение сейчас уделяется биологии как первостепенному фактору хорошего заживления перелома (вне отрыва от остальных методов).

В свете изменений принципов было разработано множество новейших имплантов, соответствующих им. Одним из них является пластина с угловой стабильностью — Locking Compression Plates (LCP), именно о ней и пойдет речь в этой статье.

Стабильность остеосинтеза при использовании этих устройств достигается не за счет прижатия пластины к кости винтами и создания большого трения между винтами и пластиной и между пластиной и костью, а за счет блокирования винтов в пластине. Эффект блокирования достигается заклиниванием конической резьбы головки винта в резьбе отверстия пластины.

Это позволяет полностью исключить давление пластины на кость при значительном повышении степени стабильности фиксации. Вследствие блокирования увеличивается угловая стабильность винтов и устойчивость конструкции к изгибающим и осевым нагрузкам. Стабильность данной конструкции в гораздо меньшей степени зависит от состояния костной ткани и контакта между пластиной и костью, поэтому четкого моделирования пластины не требуется.

Пластины с угловой стабильностью LCP – это новое поколения пластин, требующих адаптированной хирургической техники и нового мышления в отношении общепринятых концепций накостного остеосинтеза. В данной статье приводятся рекомендации по применению системы LCP, которые помогут хирургам, не имеющим большого опыта в технике использования новых имплантатов, избежать неудач и осложнений.

Концепция фиксации

Накостный остеосинтез. Виды пластин, показания, осложнения

В данный момент существует два основных метода внутреннего остеосинтеза.Первый —  межфрагментарная компрессия — надежный способ, обеспечивающий довольно жесткую фиксацию и используется в основном для лечения простых переломов. Второй – шинирование — метод более эластичного остеосинтеза, практикуемый при сложных переломах.

Система с угловой стабильностью позволяет применять оба или даже сочетать их. Благодаря своей конструкции LCP пластина может быть использована как обычная пластина со стандартными кортикальными и спонгиозными винтами и как внутренний фиксатор с блокируемыми винтами. Комбинированной техникой можно назвать одновременное применение обоих концепций. Концепция внутреннего  фиксатора относительно схожа с односторонним внешним фиксатором.

Поперечное сечение пластины с угловой стабильностью LCP и ее механические характеристики идентичны титановой пластине LC-DCP, поэтому на определенном сегменте кости и при определенном типе перелома можно использовать одинаковый тип пластины.

Система LCP позволяет применять 4 типа винтов: стандартные спонгиозные винты, стандартные кортикальные винты, самосверлящие и самонарезающие винты.

Стандартные винты используются таким же образом, как и в пластинах LC-DCP и DCP. Прибегают к их применению, когда винт необходимо ввести под углом или когда необходимо достигнуть межфрагментарной компрессии с введением винта через пластину.

Самосверлящие винты, как правило, используются в качестве монокортикальных при введении в диафизарный сегмент при хорошем качестве кости. Его сверлящая часть хорошо перфорирует противоположный край кости и предотвращает срыв резьбы (когда винт касается его), возможный в случае с самонарезающим винтом, если его использовать как монокортикал и неверно подобрать длину.

Самонарезающие винты можно использовать в любой части кости, особенно хорошо они обеспечивают стабильность при бикортикальном применении. Стоит отметить, что для адекватной фиксации в обоих кортикалах винт должен немного выступать за второй слой.

Накостный остеосинтез. Виды пластин, показания, осложнения

Не рекомендуется применять винты монокатикально при низком качестве кости, так как рабочая длина может не соответствовать нагрузкам, прилагаемым к ней, особенно это касается скручивающих сил (Рис.2 a-d). В таких случаях следует устанавливать винт бикортикально(Рис.3).

Рис. 1. Введение монокортикального самонарезающего винта. При небольшом диаметре кости кончик винта может достигнуть противолежащий кортикал ранее, чем головка винта будет полностью фиксирована в отверстии пластины. Это приводит к разрушению резьбы в подлежащем кортикальном слое и полной потере фиксации винта (а).

Ситуацию можно исправить путем введения самонарезающего бикортикального винта с фиксацией в противолежащем кортикале (b).Рис. 2. Увеличение рабочей длины винта. В порозной кости в качестве стандартной фиксации рекомендуется использование бикортикальных винтов, что увеличивает рабочую длину винта и повышает устойчивость фиксации к скручивающим нагрузкам.

Рис. 3. Рабочая длина монокортикальных винтов зависит от толщины кортикального слоя. В нормальной кости эта рабочая длина является достаточной (а), в порозной кости кортикальный слой, как правило, истончен и рабочая длина монокортикального винта является недостаточной (b). Важно помнить о различиях в рабочей длине винтов в том случае, если необходимо стабилизировать перелом при низком качестве кости, когда травмированная кость подвергается в основном скручивающим нагрузкам.

При нормальном качестве кости захват резьбы винтов в кости является достаточно хорошим, чтобы противостоять ротационным смещениям (с). В порозной кости рабочая длина винта слишком коротка, и под воздействием скручивающих нагрузок резьба в кости достаточно быстро повреждается, что приводит к вторичному смещению и нестабильности (d).

При наличии смещения пластины относительно оси стоит обратить внимание на выбор винта, т.к. некорректно подобранный винт может привести к несостоятельности остеосинтеза (Рис.4, Рис.5).

Накостный остеосинтез. Виды пластин, показания, осложнения

Рис. 4. Несоответствие оси кости и пластины приводит к эксцентричному расположению пластины (а).

В подобном случае монокортикальный винт не будет иметь хороший захват в кости (b).

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Рис. 5. Чтобы решить проблему недостаточно прочной фиксации монокортикального самосверлящего винта в кости, при эксцентричном расположении пластины рекомендуется введение либо длинного бикортикального самонарезающего винта (а), либо стандартного винта (b).

В отличие от стандартных винтов, которые применяются так же, как в пластинах LC-DCP и DCP, блокируемые винты можно установить только в одном определенном положении под определенным углом (как правило, 90градусов). Предварительно для этого используются специальные направители, которые имеют ту же резьбу и устанавливаются на место винта; они позволяют просверлить правильно отверстие и защищают окружающие мягкие ткани, если пластина устанавливается малоинвазивно.

Направители могут использоваться как рукоятка для малоинвазивного проведения пластины, для этого направитель устанавливается в одно из крайних отверстий пластины, далее хирург, держась за него, проводит пластину в мягких тканях вдоль кости через заранее выполненный разрез.

Блокируемые винты устанавливаются в пластину с определенным динамическим усилием, это позволяет жестко стабилизировать головку винта в пластине и благодаря использованию специальных динамических отверток, издающих  щелчок при достижении необходимой нагрузки, предотвращает срыв резьбы. Для винтов различных диаметров используется своя отвертка с заложенной нагрузкой.

Длина пластины

Ультразвуковой метод

Лечение полного либо частичного нарушения целостности костей может носить как консервативный, так и оперативный характер. Но в каждом случае оно заключается в правильном соединении костных осколков — репозиции.

Введение монокортикального самонарезающего винта.

В основе применения консервативных методов лежит ручное сопоставление отломков и фиксация их неподвижности твердым материалом, к примеру, гипсом. К сожалению, консервативное лечение не всегда дает нужные результаты либо вовсе нецелесообразно.

В таких случаях используется оперативная репозиция отломков (остеосинтез).

Цель остеосинтеза

Оперативная репозиция применяется в лечении свежих травм, несросшихся либо не верно сросшихся переломов и псевдоартрозов, а также при соединении плотной соединительной ткани после ее рассечения.

Врач-травматолог осуществляет оперативное лечение перелома методом репозиции с целью:

  • стабильной фиксации поврежденной зоны до ее полного восстановления;
  • снижения риска травмирования мягких тканей, пролегающих рядом с повреждением;
  • возвращения функций проблемной части конечности.

В качестве фиксирующих компонентов используются винты, гвозди, спицы, проволока, пластины и другие биологически инертные элементы.

Показания

Оперативная репозиция применяется в качестве ведущей методики восстановления при:

  • переломах, которые не срастаются без помощи травматолога, к примеру, переломы локтевого отростка и коленной чашечки со смещением, некоторые виды повреждений шейки бедра;
  • повреждениях с вероятностью перфорации кожных покровов (превращение закрытого повреждения в открытый);
  • нарушениях костной целостности с ущемлением мягких тканей между костными отломками либо переломы, осложненные повреждением крупной артерии/нерва.

Проведение оперативного вмешательства возможно при:

  • повторных расхождениях костных осколков;
  • недоступности закрытой репозиции;
  • медленно восстанавливающихся и несросшихся переломах;
  • псевдоартрозах.

Противопоказания

Оперативная репозиция не рекомендована при наличии следующих состояний:

  • открытые повреждения, характеризующиеся обширной областью поражения либо загрязнением прилегающих тканей;
  • неудовлетворительное общее состояние больного;
  • инфицирование пострадавшего участка;
  • прогрессирующее системное заболевание костной ткани;
  • выраженные патологии внутренних органов;
  • венозная недостаточность конечностей.

Виды переломов

Операция остеосинтеза

В зависимости от времени выполнения операции, различают первичную и отсроченную репозицию. Первая осуществляется во время оказания экстренной помощи при поступлении пострадавшего в больничное учреждение, но не позднее 24 часов после перелома. Отсроченная операция проводится в более отдаленные сроки.

  • В зависимости от техники ввода фиксатора, различают основные методы  репозиции: наружный; внутренний (погружной).
  • Отдельного внимания заслуживает ультразвуковой остеосинтез — метод соединения обломленных фрагментов, заполнения костной полости и создания костных конгломератов с целью восстановления целостности поврежденных участков посредством ультразвуковой сварки.
  • Фиксация, достигаемая посредством использования различных конструкций, может быть:
  • относительно стабильной — допускаются незначительные микродвижения между обломленными фрагментами, они не провоцируют боль и даже способствуют сращению осколков путем образования костной мозоли со стороны периоста (повторное сращение).
  • абсолютной — характеризуется полным отсутствием движений между костными фрагментами в зоне повреждения.

Совет: только опытный врач-травматолог может решать, когда необходимо и допустимо применять тот или иной вид фиксации.

Внеочаговый остеосинтез осуществляется посредством дистракционных аппаратов. Компрессионный метод позволяет не обнажать проблемную область и разрешает нагружать конечность без риска расхождения обломков.

Также не требуется дополнительная гипсовая фиксация. В качестве вспомогательных инструментов врачи-травматологи применяют крепкие спицы либо гвозди, которые проводятся через обломки перпендикулярно костной оси.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Погружная репозиция проводится с целью внедрения в поврежденную зону фиксатора.

Данный метод хирургического вмешательства бывает трех видов — внутрикостным (интрамедуллярным), накостным (экстрамедуллярным) и чрескостным.

Такое разделение обусловлено различиями в месте расположения фиксирующего элемента. В сложных ситуациях травматологи могут использовать комплексные методики, сочетая друг с другом несколько способов фиксации.

Интрамедуллярный

Интрамедуллярный остеосинтез

Бывает закрытым и открытым. В первом случае после соединения отломков посредством специальных аппаратов во внутрь диафиза (средней части трубчатой кости) по проводнику и под контролем рентген-аппарата вводят металлический стержень. После производят удаление проводника и накладывают шов на рану.

При более распространенной открытой репозиции область повреждения обнажают, сопоставляют костные фрагменты, а после в костномозговой канал вводят механический стержень. Здесь не требуется специальной аппаратуры.

Совет: открытый метод более доступный и простой, однако он увеличивает риск инфицирования и увеличивает объем поврежденной мягкой ткани.

Экстрамедуллярный

Экстрамедуллярный остеосинтез

Остеосинтез при переломе кости: виды, показания, техника операции

Используется при различных нарушениях костной целостности, независимо от места расположения, вида перелома, особенностей диафиза. При экстрамедуллярной репозиции используются разной толщины и формы пластины, которые крепятся посредством винтов. Большинство моделей пластин оснащены сближающими механизмами (съемными и несъемными). В конце операции часто прибегают к гипсовой иммобилизации.

Экстрамедуллярная репозиция при винтообразных и косых переломах может быть произведена посредством  металлической проволоки, лент, специальных колец и полуколец из нержавейки. Однако данный вид фиксации, особенно проволочный, редко применяется в качестве самостоятельного метода.

Чрескостный

Чрескостный остеосинтез

Фиксирующие компоненты проводят в косопоперечном либо поперечном направлении через костные стенки в зоне повреждения. Особый подвид операции  имеет вид костного шва.

При нем в костных фрагментах просверливают канальца, через которые протягивают проволочные либо шелковые лигатуры. Впоследствии их стягивают и связывают. Костный шов используется при переломах коленной чашечки, локтевого отростка.

При данной репозиции обычно проводят гипсовую иммобилизацию.

После оперативной репозиции возможны такие осложнения, как:

  • нагноение в области фиксации металлоконструкции;
  • жировая эмболия;
  • остеомиелит (гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости, костном мозге и близлежащих мягких тканях);
  • несращение обломков;
  • поломка фиксатора и его последующая миграция в мягкие ткани;
  • омертвление краев раны.

Совет: после оперативной репозиции пациент нуждается в таком же уходе, что и другие прооперированные больные. Особенно внимательно нужно следить за состоянием повязки и правильным положением проблемной конечности.

Идея соединения костных фрагментов после перелома посредством оперативного вмешательства значительно ускорила процесс лечения и реабилитации больных с открытыми и тяжелыми повреждениями костей.

Остеосинтез при переломе кости: виды, показания, техника операции

Несмотря на многообразие методов лечения, каждый из них по-своему необходим и важен.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

В подведении итогов можно еще раз сделать акцент на том, что остеосинтез — это обязательная часть травматологии, без которой немыслимо современное лечение поврежденных костей во время сложных ситуаций.

Лечение повреждений костей должно заключаться в их правильном сопоставлении – репозиции и фиксации отломков. При консервативном методе лечения отломки кости совмещают вручную, а потом обеспечивают их неподвижность с помощью твердого материала, чаще всего – гипса. Но такое лечение не всегда эффективно.

Для фиксации используются различные металлические конструкции и приспособления. Они изготовлены из материалов, которые не усваиваются человеческим организмом – титана, никеля, кобальта, хрома. Поэтому иногда штифты и пластины для остеосинтеза не требуют удаления. Но не только совместимость с клетками тела является требованием к материалам для фиксации.

Все конструкции должны быть прочными и пластичными. Ведь они будут принимать на себя всю нагрузку. Для сопоставления отломков используются специальные гвозди, шурупы, спицы, сложные конструкции, вроде аппарата Илизарова. Все они прочно фиксируют кость в правильном положении и препятствуют ее смещению. Это создает условия для более быстрого заживления и образования костной мозоли.

Перелом шейки бедра чаще всего лечится с помощью остеосинтеза

Ультразвуковой остеосинтез был разработан в 1964 году. Суть методики заключается в воздействии электрических колебаний, вырабатываемых генератором, на поврежденный участок. Ультразвуковой остеосинтез обеспечивает быструю фиксацию обломков и снижает влияние токсичного адгезива на поверхность раны.

Суть операции – заполнение пор и каналов обломков биополимерным конгломератом, благодаря которому формируются прочные механические связи между поврежденными элементами. Ультразвуковой остеосинтез имеет один существенный недостаток – возможность развития атрофических процессов в тканях, находящихся в пограничной с полимером зоне.

Классификация оперативного вмешательства проходит по нескольким критериям. В зависимости от времени выполнения вмешательства выделяют отсроченную и первичную репозицию. В последнем случае профессиональная медицинская помощь пациенту оказывается в течение суток после перелома. Отсроченная репозиция проводится по истечении 24 часов после полученного повреждения.

В зависимости от способа проведения вмешательства выделяют следующие виды остеосинтеза:

  • наружный;
  • погружной;
  • ультразвуковой.

Первые 2 вида операции являются традиционными и часто используются для лечения переломов. Ультразвуковой остеосинтез считается новшеством данной сфере и представляет собой процесс химического и физического воздействия на поврежденные костные структуры.

  • Только при дислокации вправление перелома под вытяжением, абдукция и внутренняя ротация ноги, ЭОП-контроль в 2-х проекциях.
  • Ввести спицу Киршнера по центру шейки бедра, ЭОП-контроль в 2-х проекциях, определение подходящей длины винта (длина спицы Киршнера минус выступающий отрезок).
  • «Веерообразно» ввести 1 или 2 дополнительные спицы, ЭОП-контроль.
  • Шейку бедра просверлить канюлированным бором 4,5 мм через спицы Киршнера.
  • Ввинтить канюлированные спонгиозные винты через спицы.
  • Удалить спицы Киршнера, ЭОП-контроль в 2-х проекциях.
  • Дренирование, послойное ушивание раны.

Основы механики и биологии

Длина пластины и расположение винтов изменяют условия нагрузки на винты. Чем длиннее плечо, тем меньше вырывающие силы, воздействующие на винты вследствие увеличения активного рычага для винтов. Таким образом, при остеосинтезе пластинами с точки зрения механики следует использовать очень длинные пластины.

Пластина LCP не демонстрирует никаких недостатков с точки зрения биологии при использовании непрямой репозиции, минимально инвазивного метода установки пластины и техники фиксации. При использовании пластины LCP в качестве внутреннего фиксатора в сочетании с блокируемыми винтами, на винты в основном воздействуют изгибающие, а не вырывающие нагрузки.

Изгибание пластины на коротком центральном сегменте приводит к избыточному напряжению имплантата, тогда как при длинном сегменте силы распределяются равномерно и вероятность несостоятельности значительно уменьшается (Рис. 8).

Остеосинтез при переломе кости: виды, показания, техника операции

Рис. 8. a) Концентрация нагрузки – потеря имплантата; b) распределение нагрузки – сохранение имплантата.

Принято считать, что эластическая фиксация — один из наиболее важных моментов, запускающих формирование костной мозоли. При гибкой фиксации обломки незначительно смещаются относительно друг друга под нагрузкой, затем возвращаются в прежнее положение. Контролируемая нагрузка способствует преобразованию грануляции в косную мозоль.

Когда нагрузка приводит к необратимой деформации шины, фрагменты остаются в положении постоянного смещения. Подобная ситуация с наличием пластической деформации имплантата называется нестабильной фиксацией.

Одной из главных особенностей систем с угловой стабильностью является то, что после установки пластины между ней и костью остается небольшое расстояние. Благодаря этому формирование косной мозоли идет даже под имплантатом.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Это превалирует над применением стандартных пластин, где перенос нагрузки осуществляется за счет трения пластины о кость, способствуя возникновению слабости кортикального слоя. Поэтому концепция внутреннего фиксатора с блокированием имеет очевидные преимущества и является предпочтительной в  тех случаях, когда это возможно.

Техника репозиции

Системы с угловой стабильностью позволяют выполнять остеосинтез как стандартным методом – прямая репозиция; так и малоинвазивным – непрямая репозиция (особенно, если перелом оскольчатый). Прямая репозиция выполняется так же и теми же доступами, как при применении стандартных пластин (DCP, LC-DCP). Непрямая — более сложная и, как правило, нуждается в большем оснащении, могут применяться различные системы для дистракции и вытягивания, необходим обязательный рентген контроль или применение электронно-оптического преобразователя.

По соображениям биологии непрямая репозиция предпочтительнее. При использовании техники введении имплантата под кожей и мышцами зона перелома остается незатронутой, сохраняются факторы остеогенеза, что приближает процесс сращения к его естественному ходу. Образуется костная мозоль, являющаяся опорой зоны перелома и снижающая нагрузку на имплантат.

Стандартные LC-DCP пластины с обычными винтами нуждаются в точной адаптации к кости для сохранения точной репозиции, чтобы избежать смещения фрагментов и полноценного переноса сил. Если же пластина используется как внутренний фиксатор, то ее можно не моделировать либо моделирование может быть приблизительным. Все это связано с тем, что пластина не прилегает к кости, а перенос сил осуществляется за счет блокирования головки винта в пластине.

При фиксации пластины в первую очередь вводят винт (блокируемый или стандартный) в наиболее короткий метафизарный фрагмент через отверстие пластины, расположенное в непосредственной близости к суставной линии. Затем вводят винт на другом конце пластины и проверяют репозицию под контролем ЭОПа или выполняют рентгеновские снимки в двух плоскостях.

При обнаружении неправильной репозиции при сгибании или разгибании положение фрагментов корректируют с использованием острых репозиционных щипцов через проколы в мягких тканях. При обнаружении смещения во фронтальной плоскости можно ввести стандартный винт через отверстие пластины, расположенное рядом с линией перелома, чтобы упростить репозицию.

Рис. 9. Репозиция на пластине. После установки внутреннего фиксатора и введения по одному винту (1, 2) в проксимальный и дистальный основные фрагменты перелома сохраняется смещение по оси во фронтальной плоскости (а). Введение стандартных винтов (3) в средние отверстия пластины приводит к репозиции обоих фрагментов непосредственно на смоделированной пластине (b).

При низком качестве кости, как отмечалось ранее, особенно велик риск вырывания винта; чтобы избежать этого, винт вводится бикортикально. Также можно изменить углы винтов относительно друг друга, моделируя пластины, это значительно снизит вероятность воздействия вырывающих сил (Рис. 10).

Рис. 10. Моделирование пластины во избежание параллельного введения винтов. В порозной кости параллельное введение всех винтов может привести к несостоятельной фиксации (а). Устойчивость конструкции к вырывающим нагрузкам можно повысить путем несильного сгибания и разгибания пластины в нескольких точках, получая при этом разные углы введения винтов (b).

Широта применения

В этой статье даны основные рекомендации на примере длинных трубчатых костей, однако потенциал угловой стабильности значительно шире. В настоящее время уже существует множество пластин с угловой стабильностью. Только для ветеринарии выпускается ряд планок под винты от 2 до 5мм, разработаны пластины UniLOCK, которые также можно отнести к угловой стабильности.

Остеосинтез при переломе кости: виды, показания, техника операции

Клинический случай неспецифического применения LCP пластины (Рис. 11).

Рис. 11. Компрессионный перелом тела первого поясничного позвонка у кавказской овчарки. Стабилизация LCP пластиной.

Показания к назначению остеосинтеза

Остеосинтез – это операция, которая выполняется при переломах с целью соединить костные отломки с помощью фиксирующих средств. Такой метод лечения может использоваться при переломах бедра. Эти повреждения относятся к серьезным травмам. Они могут сопровождаться разными осложнениями. Переломы бедренной кости происходят у людей разного возраста, однако, чаще всего такое случается с пенсионерами.

Решение о применении остеосинтеза зависит от характера перелома и тяжести состояния больного. Можно выделить три часто встречающихся типа перелома бедра, при которых можно и даже нужно делать операцию.

  1. Травмы верхнего конца бедра. Если произошел перелом верхнего конца кости, метод остеосинтеза не применяется при вколоченных повреждениях шейки бедра. В остальных ситуациях, если позволяют жизненные показания, можно лечить пациента оперативным путем. Часто именно благодаря такому методу можно спасти жизнь пациенту, сократить срок его реабилитации и достичь быстрого сращения перелома. В основном в ходе операции применяются канюлированные винты, г-образная пластина и трехлопастный гвоздь. Остеосинтез выполняется на 2-4 сутки после травмы. Сначала применяют скелетное вытяжение, пациент подготавливается к операции и делается контрольный снимок с помощью рентгена. Целью операции является точное сопоставление костных отломков и их последующая фиксация. Если произошел серединный перелом бедренной шейки, во время операции используется трехлопастный гвоздь.
  2. Остеосинтез при переломе кости: виды, показания, техника операцииПерелом бедренного диафиза. В этом случае остеосинтез – главный метод лечения. Консервативный путь выбирается только тогда, когда невозможно использовать хирургическое вмешательство. Операций при переломе диафиза выполняется на 5-7 сутки после травмы. Перед этим накладывается скелетное вытяжение. Во время остеосинтеза применяются пластины, стержни и аппараты для внешней фиксации. Срочную операцию нельзя проводить при тяжелом состоянии пациента. Необходимо сначала нормализовать его состояние. Если перелом оскольчатый или наблюдаются сочетанные травмы, может возникнуть необходимость в срочном обездвиживании отломков, чтобы прекратить последующее травмирование бедренных тканей, так как это может плохо сказаться на состоянии пациента.
  3. Травмы нижнего участка бедра. Остеосинтез используется при изолированных переломах бедренных мыщелков. В ходе операции вскрывается место перелома, а отломанный мыщелковый фрагмент фиксируется с помощью винтов. Иногда используют аппараты для осуществления чрескожной фиксации.

Можно выделить два вида показаний для проведения остеосинтеза.

  1. Абсолютные показания. Это переломы, которые не срастаются при консервативном лечении. К таким повреждениям относятся переломы бедренной шейки, мыщелков кости бедра. Также абсолютными показаниями считаются повреждения, при которых есть опасность перфорации кожи костным отломком, то есть когда закрытый перелом превращается в открытый. Остеосинтез нужно проводить и в случае переломов, которые сопровождаются интерпозицией мягких тканей между костными отломками, а также при осложненных травмах, когда повреждается магистральный сосуд.
  2. Относительные показания. К таким показаниям относится вторичное смещение костных отломков в процессе консервативного лечения, невозможность выполнить закрытую репозицию, ложные суставы и переломы, которые срастаются очень медленно или полностью не соединяющиеся.

Как и любая другая операция, остеосинтез имеет противопоказания. К ним относится открытый перелом, если загрязнены мягкие ткани и наблюдается большая зона повреждения.

Операцию нельзя проводить также в случае инфекционного процесса местного или общего характера, тяжелого состояния пациента, выраженного остеопороза, тяжелых сопутствующих заболеваний внутренних органов и декомпенсированной сосудистой недостаточности конечностей.

Виды остеосинтеза

Внутрикостный (интрамедуллярный) остеосинтез

Внутрикостный остеосинтез. По-другому он называется интрамедуллярным. Для того чтобы зафиксировать правильное положение костных отломков при косых, поперечных и похожих на них повреждений в верхней средней костной трети, применяются традиционные стержни. Периферический отломок должен быть не менее 15 см в длину. При таких условиях можно достичь надежной фиксации отломков.

Вводить гвоздь можно закрытым и открытым путем. В первом случае в периферический и центральный отломки гвоздь вводится через разрез, который делается над главным вертелом. Это выполняется на ортопедическом столе, а процесс контролируется электронно-оптическим преобразователем. Такой метод малотравматичен, потому что не обнажается место перелома.

Во втором случае, когда гвоздь вводится открытым путем, место перелома обнажается. Сам гвоздь вводится ретроградным или прямым путем.

Если используется прямое введение гвоздя, то с помощью перфоратора проникают в мозговую полость отломка проксимального типа, для этого устройством работают возле вертельной ямки.

После этого вводится штифт в центральный отломок. После сопоставления фрагментов штифт забивается в отломок периферического типа.

Если используется ретроградный путь, штифт сначала продвигают в мозговую полость отломка центрального типа до тех пор, пока не будет достигнуто соприкосновение с кожей. Затем, после разреза тканей над штифтовым концом, его доводят до конца отломка с помощью ударов молотка. После сопоставления костных отломков штифт забивается в отломок периферического типа.

Остеосинтез при переломе кости: виды, показания, техника операции

Это помогает достигать надежной фиксации костных отломков в том случае, если перелом вышел дальше обычной средней трети кости в дистальном и проксимальном направлении.

Блокируемые стержни можно использовать при оскольчатых и сложных переломах.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Статический блокированный остеосинтез

Блокированный остеосинтез позволяет достичь динамического и статического блокирования. Статический тип выполняется с помощью введения винтов через гвоздное отверстие в отделах дистального и проксимального типа. В этом случае не допускается телескопического или ротационного смещения костных отломков, а также получается предотвратить укорочение конечности.

Динамическое блокирование обеспечивается путем введения винтов дистально или проксимально от линии травмы. В этом случае получается нейтрализовать ротационный силы, однако, может произойти телескопическое смещение, если произошел оскольчатый перелом. Именно поэтому нагружать конечность в раннем послеоперационном периоде нельзя.

Внешний остеосинтез. При внешнем остеосинтезе бедра чаще возникают специфические осложнения, такие, как развитие контрактур, появления дополнительных фиксационных точек и повреждение сосудисто-нервных пучков спицами. Этот метод используется только по показаниям.

Имеются в виду повреждения, при которых проведение внутреннего остеосинтеза чревато тяжелыми осложнениями. Их риск велик при сочетанных, осложненных открытых, огнестрельных, многооскольчатых, закрытых оскольчатых и сегментарных переломах.

Такие травмы являются показанием к проведению внешнего остеосинтеза.

Если такая операция выполняется стержневыми или компрессионно-дистракционными аппаратами, это сильно расширяет ее возможности при огнестрельных переломах. В этом случае обеспечивается открытая или закрытая репозиция костных отломков.

Получается не только достичь их прочной фиксации, но и сохранить доступ к ране и снизить риск развития раневых инфекционных осложнений в месте повреждения. Сегодня для того чтобы уменьшить недостатки операции ведутся разработки по созданию новых устройств и приемов операции.

Виды фиксаторов

Сегодня интрамедуллярный остеосинтез пользуется значительным успехом, поэтому методика проведения этого типа операции постоянно совершенствуется зарубежными и отечественными исследователями. Используется и разрабатывается много конструкций внутрикостных фиксаторов: полые, монолитные, прямоугольные, со сложным профилем сечения и другие стержни.

Наиболее распространенными стали стержни с блокирующими винтами, которые обеспечивают динамический и статический остеосинтез. Они препятствуют осевой ротации отломков кости.

Чрескостная блокировка имеет недостатки, связанные с трудностью ее выполнения, сложностями при проведении винтов через отверстия и лучевой нагрузкой хирургической бригады. Для устранения этих недостатков были сделаны некоторые изменения в конструкциях этих стержней.

Теперь блокировка обломка дистального типа достигается раздвижной цангой. Однако это не позволило избавиться от всех недостатков, поэтому широкую популярность такие стержни не приобрели.

Фиксатор Рубленика позволяет упростить проведение винтов

Существует много типов стержней, которые используются конкретно для лечения бедренных переломов. Не обо всех из них можно найти сведения об их использовании. Есть модели, в которых используются пластичные гибкие материалы, чтобы улучшить контакт со стенками костно-мозговой полости, компрессирующие временные устройства и так далее.

Интересным вариантом для создания прочной фиксации являются фиксаторы И.М.Рубленика. Они позволяют упростить проведение винтов. Конечно, как и у любой другой конструкции, у них есть свои недостатки. Это связано в основном со способом проведения этих полимерных и металлополимерных стержней.

Дело в том, что после остеосинтеза с использованием этих материалов не восстанавливается первичная анатомия кости. Винты, которые блокируют в металлополимерном варианте, проводятся лишь в одной плоскости, что не дает возможности достичь прочных консольных защемлений стержня.

Из-за этого наблюдается нестабильность отломков в какой-то степени.

В 1979 году В.В.Ключевский впервые обратил внимание на то, что есть проблема с восстановлением анатомии бедра после перелома. Он применял титановые плоские стержни в сагиттальной плоскости, а вводил их по две или по три штуки.

Изогнутые стержни, которые были разработаны за рубежом, не могут точно восстановить первоначальную анатомию кости. Вариантов искажения кости бедра больше, чем существующих в наборе стержней.

Литература

  1. Эволюция АО философии. S.M. Perren, P. Matter, «Margo Anteruor» 2004.
  2. Основные рекомендации по клиническому применению системы LCP. E. Gautier, C. Sommer. «Margo Anteruor» 2004.
  3. In-vitro comparison of LC-DCP- and LCPconstructs in the femur of newborn calves – a pilot study, Hoerdemann et al. BMC Veterinary Research 2012.
  4. Wagner M. General principles for the clinical use of the LCP, Wagner M., 2003.
  5. Biomechanics of locked plates and screws o. Egol К. A., Kubiak E.N., Fulkerson Е., Kummer F.J., Koval K. J.  J. Orthop. Trauma, 2004.

Чрескостный

Лечение тяжелых нестабильных переломов костей таза типа В2-С по классификации AO-ASIF консервативными методами неэффективно из-за невозможности анатомо-функционального восстановления костных структур и сочленения тазового кольца. Мы представляем опыт хирургического лечения 128 пациентов с переломом таза в сочетании с повреждениями других отделов скелета, органов груди и живота, ЧМТ.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

У больных на первых этапах стационарной помощи в условиях реанимации проводятся мероприятия по обеспечению жизненно важных функций дыхания и кровообращения, интенсивного замещения кровопотери.

Операции при повреждениях таза нами разделены на пять основных типов.

I тип операций: наружная стабилизация тазового кольца в остром периоде травмы посредством стержневых аппаратов наружной фиксации (АНФ) выполнена у 36 пострадавших с политравмой.

Показаниями к наложению АНФ в остром периоде у пострадавших с политравмой были три основные причины: 1) нестабильный характер перелома тазового кольца, сочетающийся с патологией черепа, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, лечение которых требовало неотложного хирургического вмешательства; 2) повреждения тазового кольца, представляющие реальную угрозу для жизни больных вследствие значительного ретроперитониального кровотечения;

У десяти больных восстановление лобкового симфиза было выполнено после снятия АНФ, так как происходило смешение тазового кольца вследствие нестабильности связочного комплекса лонного сочленения.

III тип операций: восстановление разрывов крестцово-подвздошных сочленений более 0,6 см (диагностируемых компьютеротомограммой) при помощи реконструктивных пластин и винтов типа АО произведено у 11 больных как при изолированных повреждениях, так и при переломах крестца в вертикальном или косом направлении.

IV тип операций: комбинированный одномоментный остеосинтез при нестабильных повреждениях переднего и заднего комплексов тазового кольца выполнен у 19 пострадавших.

V тип операций: остеосинтез вертлужной впадины в сочетании с восстановлением разрывов лобкового симфиза при повреждениях типа СЗ произведен у 4 пострадавших. Применение современных хирургических технологий при нестабильных повреждениях таза позволяет решить главную задачу — сохранение витальных функций пострадавшего, восстановление формы тазового кольца, комплексное лечение сопутствующих травм ЧМТ, скелета и внутренних органов. Соколов В.А., Щеткин В.А.

Остеосинтез при переломе кости: виды, показания, техника операции

Остеосинтез с использованием направляющего аппарата позволяет зафиксировать костные отломки, сохранив при этом естественную подвижность суставной связки в травмированной области. Такой подход создает благоприятные условия для регенерации костно-хрящевой ткани. Чрескостный остеосинтез показан при переломах большеберцовой кости, открытых переломах голени, плечевой кости.

С технической точки зрения правильная установка аппарата, в котором используются разные типы спиц, является сложной задачей для травматолога, поскольку при проведении операции требуется математическая точность движений понимание инженерной конструкции устройства, умение принимать оперативные решения по ходу операции.

Эффективность грамотно выполненного чрескостного остеосинтеза исключительно высока(период восстановления занимает 2-3 недели), при этом не требуется специальная предоперационная подготовка пациента. Противопоказаний для проведения операции с использованием наружного фиксирующего аппарата, практически, не существует. Методику чрескостного остеосинтеза применяют в каждом случае, если ее использование является целесообразным.

Накостный остеосинтез, когда фиксаторы устанавливаются с внешней стороны кости, применяют при неосложненных переломах со смещением (оскольчатые, лоскутообразные, поперечные, околосуставные формы). В качестве фиксирующих элементов используются металлические пластины, соединяемые с костной тканью винтами. Дополнительными фиксаторами, которые хирург может использовать для упрочнения стыковки отломков, являются следующие детали:

  1. Проволока
  2. Уголки,
  3. Кольца,
  4. Полукольца
  5. Ленты.

Конструкционные элементы изготавливаются из металлов и сплавов (титан, нержавеющая сталь, композитные составы).

На практике применяется две техники проведения внутрикостного (интрамедуллярного) остеосинтеза – это операции закрытого и открытого типа. Закрытая хирургия выполняется в два этапа – вначале сопоставляются костные отломки с применением направляющего аппарата, затем в костномозговой канал вводят полый металлический стержень.

При открытом способе область перелома обнажается, и отломки сопоставляются с помощью хирургического инструмента, без применения специальной аппаратуры. Эта техника является более простой и надежной, но, в то же время, как любая полостная операция, сопровождается потерей крови, нарушением целостности мягких тканей, риском развития инфекционных осложнений.

Блокируемый интрамедуллярный синтез (БИОС) применяется при диафизарных переломах (переломы трубчатых костей в средней части). Названием методики связано с тем, что металлический стержень-фиксатор блокируется в медуллярном канале винтовыми элементами.

При переломах шейки бедра доказана высокая эффективность остеосинтеза в молодом возрасте, когда костная ткань хорошо снабжается кровью. Техника не применяется при лечении пациентов преклонного возраста, у которых, даже при относительно неплохих показателях здоровья, наблюдаются дистрофические изменения в суставно-костном аппарате. Хрупкие кости не выдерживают тяжести металлических конструкций, в результате чего возникают дополнительные травмы.

После проведения внутрикостной операции на бедре гипсовая повязка не накладывается.

https://www.youtube.com/watch?v=user1MGMUplaylists

При внутрикостном остеосинтезе костей области предплечья, лодыжки и голени применяется иммобилизационная шина.

Наиболее уязвима к перелому диафиза бедренная кость (в молодом возрасте травма чаще всего встречается у профессиональных спортсменов и поклонников экстремального вождения автомобиля). Для скрепления отломков бедренной кости используют разнообразные по конструкции элементы (в зависимости от характера травмы и ее масштаба) – трехлопастные гвозди, винты с пружинным механизмом, U-образные конструкции.

Противопоказаниями к применению БИОС являются:

  • Артроз 3-4 степени с выраженными дегенеративными изменениями;
  • Артриты в стадии обострения;
  • Гнойные инфекции;
  • Заболевания органов кроветворения;
  • Невозможность установки фиксатора ( ширина медуллярного канала менее 3мм);
  • Детский возраст.

Остеосинтез шейки бедренной кости без осколочных смещений проводят закрытым способом. Для повышения стабилизации скелетной системы фиксирующий элемент вводится в тазобедренный сустав с последующим закреплением в стенке вертлужной впадины.

Устойчивость интрамедуллярного остеосинтеза зависит от характера перелома и типа выбранного хирургом фиксаторов. Наиболее эффективная фиксация обеспечивается при переломах с ровными и косыми линиями. Использование чрезмерно тонкого стержня может привести к деформации и поломке конструкции, что является прямой необходимостью к проведению вторичного остеосинтеза.

Технические осложнения после операций (проще говоря, ошибки врача) не часто встречаются в хирургической практике. Это связано с широким внедрением высокоточной контролирующей аппаратуры и инновационных технологий Детально отработанные техники остеосинтеза и большой опыт, накопленный в ортопедической хирургии, позволяют предусмотреть все возможные негативные моменты, которые могут возникнуть в ходе операции, или в реабилитационном периоде.

Фиксирующие элементы (болты или винтовые элементы) проводятся в кость в области перелома в поперечном или наклонно-поперечном направлении. Данная техника остеосинтеза применяется при винтообразных переломах (то есть когда линия разлома костей напоминает спираль). Для прочной фиксации отломков используют винты такого размера, чтобы соединительный элемент чуть выступал за пределы диаметра кости. Шляпка шурупа или винта плотно прижимает костные фрагменты друг к другу, обеспечивая умеренное компрессионное воздействие.

При косых переломах с крутой линией излома применяют технику создания костного шва, суть которой состоит в «связывании» отломков фиксирующей лентой (круглой проволокой или гибкой пластинчатой лентой из нержавеющей стали)

В области травмированных участков просверливаются отверстия, сквозь которые протягивают проволочные стержни, используемые для фиксации костных фрагментов в местах соприкосновения. Фиксаторы прочно стягиваются и закрепляются. После появления признаков сращения перелома проволоку удаляют, чтобы предотвратить атрофию костных тканей, сдавливаемых металлом (как правило, повторная операция проводится через 3 месяца после операции остеосинтеза).

Техника применения костного шва показана при переломах мыщелка плеча, надколенника и локтевого отростка.

Хирург выбирает методику фиксации отломков на основании данных рентгеновских снимков. При простом переломе (с одним фрагментом, и без смещения) применяют технику остеосинтеза по Веберу – кость фиксируется двумя титановыми спицами и проволокой. Если образовалась несколько осколков, и произошло их смещение, то используют металлические (титановые или стальные) пластины с винтами.

Новый трехмерный стандарт в плечевом остеосинтезе

  • Оптимальное анатомическое строение
  • Сниженный риск субакромиального импинжмента
  • Трехмерная субхондральная поддержка
  • Облегченное крепление мягких тканей

Варианты операций на верхних конечностях

Отдельно следует рассмотреть разные переломы дифизов костей голени. Чаще всего пациенты приходят к травматологу с проблемами большеберцевой кости. Она является самой крупной и наиболее важной для нормального функционирования нижней конечности. Раньше медики проводили длительное лечение с помощью гипса и скелетной вытяжки, но данная технология неэффективна, поэтому сейчас используют более стабильные методики.

Остеосинтез большеберцовой кости — процедура, которая позволяет сократить время реабилитации и является малоинвазивным вариантом. В случае перелома дифиза специалист установит блокируемый стержень, а внутрисуставные повреждения вылечит методом введения пластины. Аппараты внешней фиксации используются для сращивания открытых переломов.

Остеосинтез лодыжки показан при наличии большого количества раздробленных, винтообразных, ротационных, отрывных или оскольчатых переломов. Операция требует обязательного предварительного снимка рентгена, а иногда нужна томография и МРТ. Закрытый тип повреждения сращивают с помощью аппарата Илизарова и вводят спицы в поврежденное место.

Операцию проводят при переломах костей конечностей, поэтому часто процедуру назначают для сращивания твердых тканей руки, ноги, бедра. Остеосинтез плечевой кости можно провести по методу Демьянова, используя компрессирующие пластинки, или же фиксаторы Ткаченко, Каплана-Антонова, но со съемными контракторами. Назначают манипуляцию при переломах на диафизе плечевой кости, если консервативная терапия не приносит успеха.

Другой вариант операции предусматривает лечение штифтом, который нужно ввести через проксимальный отломок. Для этого медику придется в зоне повреждения обнажить переломанную кость, найти бугорок и разрезать кожу над ним. После этого шилом делают отверстие, через которое вбивают стержень в костномозговую полость.

Если у больного диагностирован внутрисуставный перелом локтевого отростка, лучше всего провести операцию по установке металлоконструкций. Процедура проводится сразу же после травмы. Остеосинтез локтевого отростка требует фиксации отломков, но перед этой манипуляцией медику нужно будет полностью устранить смещение. Гипс пациент носит 4 и более недель, так как это место тяжело поддается лечению.

Одна из самых популярных методик проведения остеосинтеза — сращивание по Веберу. Для этого специалист использует титановую спицу (2 шт.) и проволоку, из которой делают специальную петлю. Но в большинстве случаев подвижность конечности будет ограничена навсегда.

Стоимость операции по остеосинтезу зависит от тяжести травмы и, соответственно, от сложности примененных медицинских технологий. Другими факторами, влияющими на цену врачебной помощи, являются: стоимость фиксирующей конструкции и лекарственных препаратов, уровень обслуживания перед (и после) операции.

Помните, что металлоконструкции после сращения перелома должны быть удалены – для этого проводится повторная хирургия, за которую придется платить, правда, на порядок меньше (от 6 до 35 тысяч рублей).

Отзывы пациентов об остеосинтезе, в основном, положительные. Конструкции не причиняют дискомфорта и боли – возможно лишь незначительное ограничение подвижности в области установки трансплантата.

Интрамедуллярный или экстрамедуллярный остеосинтез бедра проводят, ложа пациента на операционный стол и вводя наркоз, действующий 6 и более часов. Подбор препарата зависит от особенностей организма, ведь к одним медикаментам больной устойчив, а к другим нет. Также врачи перед введением препарата обязаны убедиться, что не возникнет аллергической реакции, способной привести к анафилактическому шоку.

Результат проведения операции

Далее выполняют следующее:

  • Сгибают ногу в колене под углом 60 градусов.
  • Фиксируют конечность шиной через колено, чтобы добиться ее неподвижности.
  • Рассекают ткани для получения доступа к месту повреждения.
  • Соединяют металлоконструкцией сломанные кости проксимального или дистального отдела, отталкиваясь от характера перелома.
  • Удаляют излишнюю кровь, слизь.
  • Зашивают рану.

На этом остеосинтез пластинами и штифтом заканчивается, а после того как больной отойдет от наркоза, его переводят в отдельный бокс для дальнейшего наблюдения. В некоторых клиниках пациента оставляют в реанимации на 2–3 суток, а затем переводят в отдел реабилитации.

Самой сложной операцией является внутрикостный остеосинтез. Подготовка к ней должна быть серьезной. Обязательно проводятся анализы крови, мочи и все обследования, позволяющие выявить возможные противопоказания. Нужны также рентгеновские снимки зоны перелома, а в сложных случаях – результаты компьютерной томографии.

Разновидности процедуры

Так как это очень сложная операция, которая требует высокой точности выполнения, лучше всего проводить манипуляцию в первые сутки после травмы. Но не всегда это возможно, поэтому остеосинтез можно разделить на 2 вида с учетом времени выполнения: первичный и отсроченный. Последняя разновидность требует более точной диагностики, ведь бывают случаи образования ложного сустава или неправильного сращивания костей. В любом случае операция будет проведена только после диагностирования и осмотра. Для этого используют УЗИ, рентген и компьютерную томографию.

Следующий способ классификации видов этой операции зависит от метода введения фиксирующих элементов. Различают всего 2 варианта: погружной и наружный.

Первый еще называют внутренним остеосинтезом. Для его проведения пользуются следующими фиксаторами:

  • спицами;
  • штифтами;
  • пластинами;
  • винтами.

Внутрикостный остеосинтез — разновидность погружного способа, при котором фиксатор (гвозди или штифты) вводят под контролем рентгена внутрь кости. Медики осуществляют закрытую и открытую операцию с помощью этой методики, что зависит от зоны и характера перелома. Еще одна методика — накостный остеосинтез. Такая вариация дает возможность соединить кость. Основные фиксаторы:

  • кольца;
  • шурупы;
  • винты;
  • проволока;
  • металлическая лента.

Чрескостный остеосинтез назначают, если фиксатор нужно ввести через стенку трубки кости в поперечном или косопоперечном направлении. Для этого травматолог-ортопед использует спицы или винты. Наружный чрескостный способ репозиции отломков проводится после обнажения зоны перелома.

Для этой операции медики используют специальные дистракционно-компрессионные аппараты, которые стабильно фиксируют пораженный участок. Вариант сращивания позволяет пациенту быстрее восстановиться после операции и обойтись без гипсовой иммобилизации. Отдельно стоит упомянуть об ультразвуковой процедуре. Это новая методика проведения остеосинтеза, которую используют еще не так часто.

Осложнения после остеосинтеза

Остеосинтез при переломе кости: виды, показания, техника операции

После операции долгое время больного будет беспокоить ноющая боль, с которой нужно будет бороться с помощью обезболивающих средств. Если болит сильно, и дискомфорт нарастает, нужно срочно обращаться к врачу, потому что возможно развитие еще одного осложнения — присоединения бактериальной инфекции, при которой развивается абсцесс, а затем сепсис.

А также последствием операции может быть металлоз — патологический процесс, который является следствием влияния на костные ткани установленного в качестве крепежа металла. В кости прогрессируют дистрофические и полиферативные изменения. Человека беспокоят сильные боли, воспаление. Но такие последствия проявляются все реже, потому что для изготовления современных имплантов используются качественные и гипоаллергенные сплавы.

Неприятные последствия после малоинвазивных форм хирургии наблюдаются крайне редко. При проведении открытых операций могут развиться следующие осложнения:

  1. Инфицирование мягких тканей;
  2. Остеомиелит;
  3. Внутреннее кровоизлияние;
  4. Артрит;
  5. Эмболия.

После операции назначаются антибиотики и антикоагулянты в профилактических целях, обезболивающие – по показаниям ( на третий день препараты выписывают с учетом жалоб пациентов).

Время реабилитации после остеосинтеза зависит от нескольких факторов:

  • Сложности травмы;
  • Места локализации травмы
  • Вида примененной техники остеосинтеза;
  • Возраста;
  • Состояния здоровья.

Восстановительная программа разрабатывается индивидуально для каждого пациента, и включает несколько направлений: лечебная физкультура, УВЧ, электрофорез, лечебные ванны, грязевая терапия (бальнеология).

Остеосинтез при переломе кости: виды, показания, техника операции

После операций на локтевом суставе пациенты в течение двух-трех дней испытывают сильную боль, но, несмотря на этот неприятный факт, необходимо проводить разработку руки. В первые дни упражнения проводит врач, осуществляя вращательные движения, сгибание-разгибание, вытяжение конечности. В дальнейшем пациент выполняет все пункты физкультурной программы самостоятельно.

Для разработки колена, тазобедренного сустава применяются специальные тренажеры, с помощью которых постепенно увеличивается нагрузка на суставный аппарат, укрепляются мышцы и связки. В обязательном порядке назначается лечебный массаж.

После погружного остеосинтеза бедра, локтя, надколенника, голени период восстановления занимает от 3 до 6 месяцев, после применения чрескостной наружной методики – 1-2 месяца.

Известно, что первый остеосинтез в России был выполнен еще в 1805 году хирургом-ортопедом Е.О. Мухиным. Этот год положил начало для более глубоко изучения метода, совершенствования техники операции, открытия новых изобретений для фиксации, модернизации старых ортопедических конструкций. Многолетние труды не одного поколения специалистов, в том числе настоящего времени, посвящены вопросу повышения эффективности операции и снижения высокого количества неблагополучных исходов.

Однако, к глубокому сожалению, слишком высокий процент неудовлетворительных результатов так до сих пор остается актуальной и серьезной проблемой, как и 200 с лишним лет назад. Наиболее частыми осложнениями остеосинтеза, проведенного на шеечной части бедренной кости, являются:

  • несращение костных фрагментов;
  • асептический некроз тазобедренной головки;
  • инфицирование, абсцесс раневой области;
  • нестабильность фиксации, разобщение отломков;
  • формирование ложного сустава;
  • внутреннее кровоизлияние;
  • остеомиелит бедренной кости;
  • застойная пневмония, эмболия;
  • тромбоз глубоких вен конечности;
  • артрит, артроз тазобедренного сустава.

Предельно значимо, чтобы риски опасных для жизни и трудоспособности последствий минимизировать, четко придерживаться плана реабилитации. Программу восстановления назначает хирург и врач по физической реабилитации. Специалисты своим подопечным прописывают:

  • лечебную физкультуру, состоящую из пассивных и активных упражнений, занятий на тренажерах для повышения тонуса мышц конечности и всех отделов опорно-двигательного аппарата;
  • ортопедический режим (щадящая нагрузка на больную ногу, ограничение определенных видов движений, передвижение на костылях, др.);
  • дыхательную гимнастику для нормализации и поддержки легких;
  • физиотерапию (электрофорез, ультразвук, магнитотерапию и пр.);
  • лечебные ванны на основе рапы, сероводорода, хвои и др.;
  • обертывания парафином;
  • массаж для улучшения местного кровотока и оттока лимфы, против отеков, пролежней и легочного застоя;
  • плавание в бассейне, аквагимнастику и т. д.

На полное восстановление уходит ориентировочно 12 месяцев. Именно к этому времени можно считать процессы регенерации и репарации костной ткани окончательно завершенными.

Положение после операции: рука на подушке в положении абдукции. ▪ Контроль оператором гемостаза, чувствительности и движений верхней конечности. ▪ Удаление дренажа через 48—72 часа. ▪ Начало активных движений с 1 послеоперационного дня: — остеосинтез пластиной: активные движения во всех направлениях;

Жировая эмболия является одним из наиболее частых негативных последствий остеосинтеза. Заболевание, вызванное переизбытком жировых частиц в крови, приводит к судорогам, потере ориентации в пространстве, обморокам, нарушениям функционирования ЦНС. Эмболические осложнения, затрагивающие большой круг кровообращения, могут присутствовать с посттравматическим шоком.

  • воспаление и контрактуру суставов;
  • остеомиелит;
  • фантомные боли.

Послеоперационное лечение

После операции нужно внимательно следить за своим самочувствием и при малейших негативных симптомах обращаться к специалисту (острая боль, отек или повышение температуры). В первые несколько суток такие симптомы являются нормой, но они не должны проявляться через несколько недель после процедуры.

Другие осложнения после операции, которые требуют срочной консультации медика:

  • артрит;
  • жировая эмболия;
  • остеомиелит;
  • газовая гангрена;
  • нагноение.

Через неделю больному нужно будет начать активно двигаться, но в случае перелома нижней конечности он должен использовать костыли.

Несмотря на то, что подобное лечение переломов позволяет пациенту почти сразу после травмы вернуться к нормальной жизни, все равно необходима реабилитация. Ее особенности и длительность зависят от места локализации и тяжести повреждения кости. Обычно она продолжается от полугода до года. За это время повреждения костей срастаются.

Внутрикостный и накостный остеосинтез прочно фиксируют отломки костей. Но все равно пациенту рекомендуют ограничить нагрузки на поврежденную конечность. В целом нужно вести здоровый образ жизни, только регулярно посещать врача, который будет контролировать ход выздоровления. Для улучшения кровоснабжения кости и ускорения заживления применяются лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры.

Необходимо также проводить дезинфекцию кожи в тех местах, где она соприкасается со спицами. В некоторых случаях удаление металлоконструкций после остеосинтеза не требуется. Например, при фиксации костей таза или позвоночника они устанавливаются на всю жизнь.

Оперативное лечение переломов с помощью остеосинтеза обеспечивает более эффективное восстановления функций конечностей, чем при обычной консервативной терапии.

1. Билет № 16

БИЛЕТ № 16

1. Накостный остеосинтез. Виды пластин, показания, осложнения.

Остеосинтез при переломе кости: виды, показания, техника операции

2. Злокачественные опухоли костей. Классификация, диагностика и

принципы лечения.

3. Повреждения сухожилий сгибателей кисти. Диагностика и лечение.

Виды швов.

Оджаева Айдана МЛ-504

Классификация остеосинтеза и описание каждого способа лечения переломов

  • Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика.
  • Клиническое исследование: укорочение, деформация, нарушение активных и пассивных движений, крепитация, боль при надавливании, припухлость, вынужденное положение руки на грудной клетке.
  • Неврологическое обследование для исключения повреждения лучевого («свисающая кисть») или локтевого («когтеобразное положение пальцев») нервов, особенно при дистапьных переломах диафиза.
  • Исследование периферического пульса на лучевой и локтевой артериях (пальпация, допплерография).
  • Рентгенологическое исследование: плечо в 2-х проекциях и боковой снимок со смежными суставами.

3. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ

КИСТИ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ. ВИДЫ

ШВОВ.

Повреждения сухожилий —это нарушение анатомической целостности сухожилия

Остеосинтез при переломе кости: виды, показания, техника операции

вследствие прямого или непрямого механизма травмы.

Виды повреждений сухожилий.

Повреждения могут быть открытыми и закрытыми. Закрытые повреждения кожи, называют

подкожными. Эти разрывы характерны для сухожилий разгибателей. Открытое повреждение

сухожилий чаще наблюдается при резаных и рубленых ранах и может сочетаться в этих

Остеосинтез при переломе кости: виды, показания, техника операции

случаях с повреждениями костей, сосудов и нервов.

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев, как правило, открытые. Их причиной становятся

резанные раны. Проксимальный конец сухожилия под тягой мышцы всегда смещается в

сторону ладони. Расположение дистального отрезка сухожилия зависит от положения пальца

момент травмы. Если палец был разогнут, то дистальный конец сухожилия расположен в ране.

Если в момент повреждения палец был согнут, то при выпрямлении пальца фрагмент

сухожилия смещается дистально.

Остеосинтез при переломе кости: виды, показания, техника операции

Степень нарушения функции пальца зависит от

того, какое сухожилие повреждено.

При повреждении только глубокого сгибателя

пальца отсутствует активное сгибание концевой

фаланги, а сгибание средней фаланги сохранено за

счет поверхностного сгибателя. Повреждение обоих

сгибателей приводит к отсутствию активного

сгибания как концевой, так и средней фаланги.

При повреждении только поверхностного сгибателя

сгибание концевой и средней фаланги происходит

за счет глубокого сгибания пальца.

Лечение разрыва сгибателей пальцев только оперативное. Восстановление сгибателя пальцев в

пределах сухожильного влагалища, называемого «мертвой зоной», требует особенно

тщательной техники.

Разрезы на ладонной поверхности пальца допустимы только в поперечном направлении.

Поиски проксимального конца сухожилия проводят из разреза по ладонной складке. Затем с

помощью проводника выводят его по сухожильному влагалищу в рану пальца. Характер

оперативного вмешательства зависит от уровня и характера разрыва сухожилия.

При повреждении сухожилия глубокого

сгибателя пальца вблизи прикрепления

к концевой фаланге его сшивание

нецелесообразно. Дистальный отрезок

сухожилия удаляют, а центральный

пришивают к ногтевой фаланге.

Изолированные повреждения глубокого

сгибателя пальца в ряде случаев можно

не восстанавливать. В этих случаях

производят артродез дистального

Остеосинтез при переломе кости: виды, показания, техника операции

межфалангового сустава или тенодез –

фиксацию дистального отрезка

сухожилия к кости средней фаланги в

положении сгибания концевой фаланги.

При повреждении сухожилий обоих сгибателей в пределах сухожильного влагалища пальца

сухожилие поверхностного сгибателя удаляют, а глубокого сшивают (это не относится к

локализации повреждений в области ладони, запястья и предплечья, когда оба сухожилия

повреждены).

После операции сшивания сухожилий сгибания пальцев накладывают тыльную лонгету до

локтя в положении умеренного сгибания пальцев. Пассивные движения начинают не ранее

сем через 7 суток после операции, активные – через 3 нед.

УСЛОВИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ

-при открытых ранах доступы к поврежденному сухожилию осуществляют через рану.

-при закрытых травмах следует применять окольный доступ. Для предупреждения

повреждения синовиально-апоневротического аппарата разрезы делают под углом к

ходу сухожилия.

— при затруднениях идентификации сухожилия выполняют дополнительный разрез на

вышележащем сегменте.

2. Экономное иссечение неровных и загрязненных краев сухожилия.

1. Узловые циркулярные швы

2.Лигатурные швы(используемые в качестве опоры)

3.П-образные швы( с прямым ходом нитей,одностежковые,многостежковые)

4.Крестообразные швы( с однократным и многократным перекрещиванием нитей)

5.Петлевидные( с малым количеством петель и с многочисленными петлями)

Узловой циркулярный шов Роттера

Лигатурные швы

Крестообразные швы:1- шов Блоха

Остеосинтез при переломе кости: виды, показания, техника операции

2- шов Масона

П-образный шов Ланге с прямым ходом нити: 1многостежковый,2- простой с проведением нити

на поверхности сухожилия.

Операция остеосинтеза назначается при переломе костей и ложных суставов. Основной смысл процедуры – устранение смешения обломков и их закрепление в правильном анатомическом положении. Благодаря этому ускоряется процесс регенерации тканей и улучшаются функциональные показатели проведенной терапии.

19. Требования к сухожильному шву.

ТРЕБОВАНИЯ К СУХОЖИЛЬНОМУ

ШВУ.

1. Просто и легко выполняться.

2. В минимальной степени нарушать кровообращение.

3. Сохранять гладкую, скользящую поверхность сухожилия.

4.Крепко удерживать концы и не допускать разволокнения сухожилия.

5.Над сухожилием должно быть, по возможности, восстановлено фасциальное или синовиальное

влагалище.

6.Бережное отношение к кольцевым и крестообразным частям фиброзных влагалищ, которые

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

служат своего рода направляющими каналами для сухожилий.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
GubernSchool.Ru